Presque un mois après l’accident, les premiers éléments de l’enquête sur le crash du 10 mars dernier du Boeing 737 MAX 8 Ethiopian Airlines qui a fait 157 morts ont été révélés par les autorités éthiopiennes. Le rapport préliminaire des enquêteurs publié ce jeudi 4 avril dédouane les pilotes et met directement en cause le constructeur américain.


Comme nous l’évoquions dès lundi matin le rapport préliminaire sur le crash du vol ET 302 explique que les pilotes ont suivi les procédures de Boeing et de la FAA pour tenter de reprendre le contrôle de l’appareil. Il met notamment en évidence que les pilotes et l’avion avaient les certifications approprié et que le bulletin FCOM publié par Boeing au sujet des mouvements répétés de piqué de l’avion avait été intégré par la compagnie conformément aux instructions du constructeur.

L’avion qui se dirigeait vers Nairobi (Kenya) avait expérimenté des mouvements de piqué répétés à l’issu de son décollage indique le rapport mais semble écarter toute erreur humaine dans l’accident qualifié de « not survivable ». Les enquêteurs soulignent que l’équipage à suivi les procédures d’urgence mises en place par Boeing sans parvenir à reprendre le contrôle de l’avion.

Dans la partie conclusion initiale du rapport préliminaire, les enquêteurs expliquent que « La course au décollage semblait normale, y compris les valeurs d’angle d’attaque gauche et droit (AOA) normales. Peu de temps après le décollage, la valeur du capteur d’angle d’attaque gauche a dévié de celle du capteur droit et atteint 74,5 degrés alors que la valeur du capteur d’angle d’attaque était de 15,3 degrés. Puis, le vibreur de manche s’est activé et est resté actif jusqu’à la fin du vol. » Après avoir engagé le pilote automatique, de petites oscillations du roulis accompagnées d’une accélération latérale et de légers changements de cap sont apparus et ont « continué après le désengagement du pilote automatique » écrit le rapport. « Une fois le pilote automatique désactivé, le DFDR (Digital Flight Data Recorder) enregistre un piqué automatique de l’avion et une commande de trim à quatre reprises sans intervention du pilote. (…) Les données du FDR (Flight Data Recorder) ont également indiqué que l’équipage avait utilisé la compensation manuelle électrique pour contrer le mouvement à piqué automatique » L’équipage a ensuite effectué une checklist du MCAS et actionné le bouton pour couper l’alimentation électrique du stabilisateur (Trim) afin de confirmer que la compensation manuelle ne fonctionnait pas indiquent les enquêteurs. Dans la partie « Recommandation de sécurité » du rapport, les enquêteurs suggèrent que le logiciel de commande de vol du Boeing 737 MAX soit revu et corrigé par le constructeur et vérifié par les autorités de la sécurité aérienne avant toute remise en service des appareils. Consulter le rapport préliminaire dans son intégralité en suivant ce lien. Le rapport définitif contenant les conclusions des enquêteurs sur le crash du vol ET 302 doit normalement être achevé et publié d’ici un an.

/// Boeing et Ethiopian Airlines réagissent

Ethiopian Airlines, le propriétaire et exploitant de l’avion qui s’est écrasé, explique dans un communiqué que ces premières concluions « indiquent clairement que les pilotes d’Ethiopian Airlines ont suivi les procédures d’urgence recommandées par Boeing et approuvées par la FAA pour faire face à la plus difficile situation d’urgence causée par l’avion. » et de poursuivre « Malgré leur travail acharné et le strict respect des procédures d’urgence, il est très regrettable qu’ils n’aient pu rétablir l’avion de sa persistance à plonger en piqué. »

Le Président de Boeing réagit dans un communiqué de presse adressé à la rédaction ce matin, en expliquant qu’ « avec la publication du rapport d’enquête préliminaire concernant l’accident du vol 302 d’Ethiopian Airlines, il apparaît de façon évidente que dans les deux vols, le système de contrôle automatisé de l’assiette MCAS s’est activé en réponse aux informations erronées transmises par les sondes d’incidence. (…) Nous avons la responsabilité d’éliminer ce risque. Il nous appartient de le faire, et nous savons comment y parvenir » et insiste lourdement sur l’engagement de la compagnie pour trouver une solution fiable et rapide aux problèmes de sécurité posés par le MCAS du 737 MAX. « Nous suivons une approche complète et rigoureuse, et prenons le temps nécessaire pour que cette mise à jour logicielle soit irréprochable » poursuit-il en précisant que les équipes sont sur le point de finaliser la mise à jour pour une certification et une mise en œuvre sur la flotte mondiale de 737 MAX dans les semaines à venir. « Nous demeurons confiants quant à la sécurité fondamentale du 737 MAX. Lorsqu’il reprendra la voie des airs, doté des modifications logicielles apportées à la fonction MCAS, le 737 MAX sera l’un des avions les plus sûrs à avoir jamais volé. (…) Au cours des semaines et des mois à venir, nous allons faire tout ce qui est en notre pouvoir pour, ensemble, gagner et regagner la confiance de nos clients et des voyageurs. ».

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visuels : G.Février et Eurospot

AAF /// END

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Une réflexion sur “/// Rapport 737 MAX Ethiopian : les pilotes dédouanés, le MCAS pointé du doigt

  1. la compréhension des graves accidents dans les grands systèmes complexes de transport (aérien, ferroviaire …) ne peut se résumer à la recherche d’une cause unique, dont celle de l’erreur humaine grossière : « L’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système… » (J.Reason)

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